rotacion del eje longitudinal , los movimientos y valoracion del primer metacarpiano,radiografia de la articulacion trapezometacarpiana

Para las explicaciones de este tema se recomienda construir un modelo de cartón 

un modelo mecánico de columna de pulgar con un cardán en su base y tres segmentos articulados por dos charnelas

El cardán simboliza la artculación trapezomctacarpiana, y las dos charnelas, las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica del pulgar.

En una tira de cartón grueso de l mm, recortar tres piezas. 

• La pieza T, en azul, representa el trapecio; contiene un pliegue representado por el trazo a rayas, que desempeña la función de charnela

• La segunda pieza, en amarillo, contiene tres pliegues paralelos y en el mismo sentido, que separan M, el primer metacarpiano, F, la primera falange, F2 1a segunda falange.

(Para obtener pliegues limpios, se recomienda realizar, con la ayuda de una cuchilla bien afilada, una incisura superficial en el dorso del cartón, permitiendo así el pliegue en la otra cara.)

• La tercera pieza, en azul y amarillo, es un círculo de mismo diámetro que la anchura de la tira. En cada una de sus caras, se traza una línea diametral, procurando que sean perpendicuales entre ellas.

(Cuando las piezas estén listas, pcgarlas)

• La pieza azul sobre una cara del círculo, haciendo coincidir el pliegue con la línea diametral.         

• La amarilla sobre la otracara del círculo, pero desplazada 90°, es decir haciendo coincidir el pliegue con la otra línea diametral: estos dos pliegues conforman el cardán

(El modelo ya está listo para su funcionamiento y va a permitir materializar la rotación automática en tomo el eje longitudinal del segmento móvil)

En primer lugar, se hace funcionar únicamente el cardán

• Se movilizan sus dos charnelas aisladamente, y simultáneamente  sobre la charnela 1, la pieza amarilla gira permaneciendo en su plano. En la charnela 2, la pieza amarilla se desplaza en dos sentidos perpendiculares a su plano;

(Fig. 156)

• A continuación, se puede constatar  que en el transcurso de la movilización en tomo al eje 1, la pieza amarilla se dirige siempre en la misma dirección, durante su rotación 3. Se trata entonces de una rotación plana, es decir en un plano;

(Fig. 157)

• Si antes de movilizar la pieza amarilla en torno al eje 1 , se efectúa una ciena flexión previa 3, cuando se le hace girar siguiendo b en tomo al eje 1, puede apreciarse que cambia de orientación, pero que se dirige siempre hacia un mismo punto O, vénice del cono descrito por la pieza móvil. Se trata de una rotación cónica;

(Fig. 158)

• Llevando la flexíón previa de la pieza amarilla hasta los 90°, su orientación evoluciona grado a grado en relación a la rotación R en torno al eje 1. Se trata de una rotación cilíndrica, que prefigura la rotación longitudinal de la columna del pulgar.

(Fig. 159)

Puede entenderse ahora lo que acontece durante la oposición del pulgar. Como resulta imposible efectuar una flexión de 90" en el segundo eje de la articulación trapezometacarpiana, materializado por el eje 2 del cardán, esta flexión se reparte en las tres charnelas:

(Fig. 160)

1. primera flexión moderada del primer metacarpiano M1en el cardán;
2. flexión adicional en laprimera falange F1 en la articulación metacarpofalángica (eje 3); 
3. y finalmente, tlexión complementaria de la segunda falange F2 sobre la articulación interfalángica (eje 4).

De tal manera, que el pulpejo del pulgar, desplazado por la segunda falange, puede orientarse siempre

hacia el mismo punto O mediante una rotación cilíndrica sobre su eje longitudinal

En resumen, esta rotación longitudinal de la columna del pulgar, está determinada en su hase por el

mecanismo de cardán de la aniculación trapezometacarpiana, gracias al fenómeno de rotación automática a la que Mac Conaill denomina rotación conjunta. 

Por supuesto, entre la rotación conjunta automática nula de la rotación plana y el máximo de la rotación

cilíndrica, son factibles todos los valores intermedios en las aniculaciones de dos ejes tipo cardán.

Gracias a la acción coordinada de las tres articulaciones trapezometacarpiana, metacarpofalángica e interfalángica se efectúa la rotación del pulgar sobre su eje longitudinal, pero es la articulación trapezometacarpiana, "la reina", la que inicia el movimiento.

los movimientos del primer metacarpiano

El primer metacarpiano puede realizar, de forma aislada o simultánea, movimientos en torno a dos ejes

ortogonales y un movimiento sobre su eje longitudinal que deriva de los movimientos precedentes.

En una preparación anatómica , si se inserta un espetón metálico en el centro de la curva

media de cada una de las superficies del trapecio y del metacarpiano, se puede materializar

(Fig. 161)

• En la base del primer metacarpiano, el eje l que corresponde a la curva cóncava del trapecio;
• En el trapecio, el eje 2 corresponde a la curva cóncava de la silla metacarpiana.

Por supuesto, en la realidad viva, estos ejes no son inmutables sino móviles, evolutivos en el transcurso

mismo del movimiento, el espetón no representa más que una posición media. Sin embargo, en una primera aproximación, se les puede considerar, cómo ejemplo,

es decir con objeto de representar parcialmente la realidad para facilitar la comprensión de un fenómeno

complejo, como los dos ejes de la articulación trapezometacarpiana.

Constituyen lo que los mecánicos denominan un cardán ya que son ortogonales, es decir perpendiculares entre sí en el espacio y no concurrentes, lo que permite afirmar que la articulación posee las propiedades de un cardan

Además, se observan dos características importantes:

• Por una parte, el eje 2 es paralelo a los ejes de flexoextensión de la articulación metacarpofalángica 3 y de la articulación interfalángica 4, hecho del cual se podrán ver las consecuencias;

• Por otra parte, el eje 1, ortogonal al eje 2, también lo es a 3 y 4 Y por lo tanto, está incluido en el plano de flexión de la primera y de la segunda falange; es decir en el plano de flexión de la columna del pulgar

Por último, como hecho esencial, los dos ejes 1 y 2 de la articulación trapezometacarpiana son oblicuos en relación a los tres planos de referencia: frontal r, sagital S y transversal T.

Se puede entonces deducir que los movimientos puros del primer metacarpiano se efectúan en los planos oblicuos en relación a los tres planos de referencia clásicos y no se pueden,

pues, designar por los términos inventados por los antiguos anatomistas, al menos en lo que concierne a

la abducción cuyo plano es frontal

La definición de los movimientos puros dcl primer metacarpiano en el sistema de referencia

trapezoide se establece como sigue:

(Fig. 162)

• En torno al eje XX' (el eje I de la figura anterior)que se denominará principal, ya que gracias a este eje el pulgar "elige" el dedo al que va a oponerse, se efectúa un movimiento de anteposición-retroposición en el transcurso del cual la columna del pulgar se desplaza en un plano AOR perpendicular al eje 1 y paralelo al de la uña del pulgar

1. La retroposición R dirige el pulgar hacia atrás para conducirlo al plano de la palma de la mano, alejado aproximadamente 60· del segundo metacarpiano;
2. La anteposición A dirige el pulgar hacia delante, casi perpendicular al plano de la palma de la mano, en una posición que los autores anglófonos denominan abducción (lo que desde luego no contribuye a aclarar las cosas).

•  En torno al eje VV' (el eje 2 de la figura anterior), que por referencia al primero, se denominará secundario, se efectúa un movimiento de flexoextensión en un plano FOE perpendicular al eje 2 y al plano precedente.

1. La extensión E dirige el primer metacarpiano hacia arriba, hacia atrás y hacia fuera y se prolonga por la extensión de la primera y segunda falanges, conduciendo la columna del pulgar casi en el plano de la palma de la mano; 
2. La flexión F dirige el primer metacarpiano hacia bajo, hacia adelante y hacia dentro, sin sobrepasar en esta dirección el plano sagital que pasa por el segundo metacarpiano, aunque prolongándose a través de la flexión de las falanges que hace que el pulpejo comaete eoo la palma de la mano a la altura de la base del meñique.

Asi, la noción de flexoextcnsión del primer metacarpiano está perfectamente justificada por su complememariedad con el movimiento homólogo en las dos olras articulaciones de la columna del pulgar.

Aparte de eslos movimientos puros de ante-retroposición y de flexoextensión, todos los demás movimientos dcl primer metacarpiano son movimientos complejos que asocian, en diversos grados, movimientos en torno a los dos ejes, sucesivos o simultáneos, y que integran, como se ha demostrado con anterioridad, una rotación automática o una rotación conjunta sobre el eje longitudinal que desempeña una función esencial en la oposición del pulgar.

Los movimientos de flexoext.ensión y de ante-retroposicion del primer metacarpiano se originan en la posición neutra o de reposo muscular del pulgar correspondiendo a la posición de silencio elcctromiográfico: ninguno de los músculos del pulgar, en estado de relajación, libera potencial de acción

(Fig.163)

Esta posición N puede precisarse en las radiografías: la proyección sobre el plano frontal F de MI con M, forma un ángulo de 30·. En el plano sagital S, el mismo ángulo es de 40· y en el plano transversal T (o coronal) es de 40·

Valoración de los movimientos del primer metacarpiano

Tras haber definido los movimientos reales dcl primcr metacarpiano, conviene explicar como evaluarlos en la práctica. Existen tres sistemas, lo que no ayuda a clarificar el problema

El primer sistema que podría denominarse clásico

(fig. 164)

donde el primer metacarpiano evoluciona en un triedro de referencia rectangular constituido por

los tres planos perpendiculares, transversal T, frontal F y sagital S, estos dos últimos cortándose en el eje longitudinal del segundo metacarpiano y la intersección de los tres planos situándose en la articulación trapezometacarpiana.

La posición de referencia se consigue cuando el primer metacarpiano está "pegado" al segundo en el plano de la palma de la mano, grosso modo el plano F.

cabe destacar 2 observaciones: 

• Esta posición no es natural
• El primer metacarpiano no puede ser estrictamente paralelo al segundo.

La abducción (flecha 1) es la separación del primero en relación al segundo metacarpiano en el plano F, la aducción o aproximación, el movimiento contrario.

La flexión (flecha 2), o avance, es cl movimicnto que dirige el primer metacarpiano hacia delante, la extcnsión o retroceso, el movimiento inverso

La posición del primer metacarpiano se dcfine pues mediante dos ángulos: 

(Fig. 165)

la abducción Abd y su opuesto la aducción Adu, definidos por el ángulo a y la llexión o avance A, y su opuesto la cxtensión o retroceso R, definidos por el ángulo b. 

Este sistema presenta dos inconvenientes:

• Se miden proyecciones sobre planos abstractos y no sobre ángulos reales;
• No se evalúa la rotación sobrc el eje longitudinal

El segundo sistema, que se podría denominar moderno 

(Fig. 166)

no define movimientos sino posiciones del primer metacarpiano según un sistema de coordenadas polares.

La localización del primer metacarpiano se define por su posición en un cono cuyo eje se confunde con el eje del segundo melacarpiano y el vértice se sitúa en la articulación trapezometacarpiana.

El semiángulo en el vértice del cono (flecha 1) es el ángulo de separación, válido cuando el primer metacarpiano se desplaza sobre la superficie del cono.

Su posición se puntualiza sin ambigüedad alguna gracias al ángulo (flecha 2) que forma el plano que pasa por el eje de los dos primeros metacarpianos con el plano frontal F

En relación al triedro de referencia 

(Fig. 167)

este ángulo b es denominado por los autores ángulo de rotación espacial, lo que es una tautología ya que cualquier rotación no puede llevarse a cabo más quc en el espacio. Estaria pues más indicado denominarlo ángulo de circunducción, ya que el desplazamiento del primer metacarpiano sobre la superficie del cono es una circunducción

La radiografía de la articulación trapezometacarpiana y el sistema trapezoide

Esta página está basada en estudios radiográficos a partir de placas de frente y de perfil tomadas en incidencias especificas como las dcfinidas por el autor en 1980.

El principio consiste cn modificar el radio principal para tomar en cuenta los ejes de la articulación y representar las superficies articulares, en sus curvas reales, sin deformación de perspectiva, como en las incidencias denominadas clásicas de la mano de frentc y de perfil.

(De este modo, pueden medirse de forma precisa, no sólo las amplitudes de los movimientos puros de la articulación trapezometacarpiana, sino también sus características morfológicas, que desempcñan un papel realmente importante tanto en su fisiologia y como en su patología)

Merced a las radiografias tomadas en incidencias especificas de frente y de perfil este autor propone un tercer sistema de medición de amplitudes de la presente articulación, el sistema de referencia trapezoide:

En una radiografia de frente de la columna del pulgar de frente 

(Fig. 168)

la curva cóncava del trapecio y la curva convexa del primer metacarpiano se ven cstrictamente de perfil, sin ningún efecto de perspectiva. Se realiza entonces una radiografía en reproposición R y otra en anteposición A, Las amplitndes se miden entre los ejes longitudinales del primer y segundo metacarpianos. 

La resta de la cifra de la reproposición de la cifra de la anteposición define la carrera de ante-retropulsión:

• La retroposición conduce el eje del primer metacarpiano a quedar casi paralelo al del segundo
• La anteposición "abre" el ángulo entre los dos primeros metacarpianos hasta 50-60°.

La carrera de ante-retropulsión es de 22° + 9° con una diferencia dependiente del sexo:

• En el hombre: 19° + 8°
• En la mujer: 24° + 9°

En una radiografía de perfil de la columna del pulgar de frente

 

(Fig. 169)

la curva convexa dcl trapecio y la curva cóncava del metacarpiano se ven sin ninguna deformación en perspectiva. Se toma una radiografia de la columna del pulgar en extensión E y otra flexión F: 

• La extensión separa el primer metacarpiano del segundo metacarpiano formando un ángulo de 30 a 40°'
• La flcxión aproxima el primer metacarpiano al scgundo metacarpiano y lo convierte en casi paralelo

La carrera de nexoextcnsión es de 17° ± 9° con una diferencia dependiente del sexo:

• En el hombre: 16" + 8"
• En la mujer: 18u ± 9°

En definitiva, la amplitud de los movimientos en la articulación trapezometacarpiana es más reducida de lo que haria suponer la gran movilidad de la columna del pulgar.

las caracteristicas morfológicas y funcionales de la articulación trapezometacarpiana

Los estudios morfológicos y dinámicos realizados en 1933 por Al. Kapandji & T. Kapandji sobre 330 casos permiten precisar que:

• La movilidad del trapecio es de 2°9 ± 2° entre la antepulsión A y la retropulsión R: amplitud muy pequeña pero real; 

(Fig. 170) 

• La dinámica de la base metacarpiana: en reproposición la base metacarpiana está en posición de subluxación externa sobre la silla trapezoide, mientras que en anteposición  la citada base reintegra perfectamente la concavidad de la silla.

 (Fig. 171) y (Fig. 172)

• Una rizartrosis incipiente se manifiesta en las placas de frente por el signo de reintegración imperfecta de la base metacarpiana, que queda "enganchada" sobre el borrén trasero (prominencia externa) de la silla durante la antepu!sión

 (Fig. 173)

• Mientras que, normalmente, en las placas de perfil , el pico de la base metacarpiana se reintegra a la perfección en la curva convexa del trapecio

(Fig. 174)

• Al inicio de la rizartrosis, puede constatarse la reintegración imperfecta del pico de la base metacarpiana, que queda "enganchada" en la convexidad del tmpecio, bajo el efecto de la tracción del tendón del músculo abductor largo del pulgar AbdL (en blanco);

(Fig. 175)

• La medición, en las placas de frente, del ángulo inclinado de la silla se desvela como un aspecto de capital importancia en la fase inicial de la rizartrosis. Normalmente, este ángulo medido entre el eje del segundo metacarpiano y la linea de la silla es de media de 127°. En estas condiciones, el ligamento intermetacarpiano o L1M (en verde) es capaz de reintegrar en la silla la base del primer metacarpIano

 (Fig. 176)

• Cuando el citado ángulo de inclinación aumenta cerca de los 140°, puede pensarse en la aparición de una rizartrosis, sobre todo si el paciente aqueja dolores esporádicos en la zona. Este estado constitutivo de "silla deslizante", esta displasia de la silla trapezoide, favorece la aparición de rizartrosis ya que, a largo plazo, el LIM se muestra incapaz de reintegrar la base metacarpiana cuya subl uxación externa permanente acabará por usar, por afinar la interlínea externa de la TM 

(Fig. 177)